DISJUNTOR PALATINO DE HAAS

Embora o primeiro relato de expansão ortopédica da maxila tenha ocorrido nos Estados Unidos em 1860, o reconhecimento garantido deste procedimento na América, com apoio declarado de todas as correntes ortodônticas, deve-se principalmente aos trabalhos clássicos publicados por Haas a partir da década de 60. Os mesmos alcançaram grande repercussão e foram capazes de ressuscitar o invento de Angel, ou seja, a idéia do crescimento ósseo intersticial estimulado pela movimentação ortodôntica.
O objectivo da expansão palatal rápida é a obtenção de excelente separação da maxila.
Com a reparação da sutura rompida, ocorre aumento permanente na dimensão maxilar transversa e também diversos benefícios que serão alcançados pela expansão palatal bem sucedida, tais como:
a) promoção do crescimento da mandíbula até o pleno potencial genético.
b) fisiologicamente, a respiração nasal é melhorada como resultado do aumento concomitante na largura da cavidade nasal
c) aumento espontâneo, permanente e significativo na largura do arco dentário inferior
d) implicações relativas à saúde da ATM são relevantes e óbvias devido a mandíbula buscar sua posição mais confortável em repouso ou funcional
e) tracção dos músculos mastigatórios e orofaciais em uma direcção mais favorável e acentuação do crescimento da musculatura orofacial, propiciando um efeito favorável no crescimento dos maxilares, alinhamento dentério e estética dentolabial.
f) uma vez que as bases dentárias possuem uma melhor relação, na maioria dos casos, a necessidade de movimentação dentária durante a correcção ortodôntica é bastante reduzida.

O APARELHO: DESENHO E PRÁTICA CLÍNICA

Componentes

1. barras de conexão palatinas (construídas com fio 1.2mm de espessura), soldadas nas duas bandas de cada hemiarco (1º mol. e 1º pré-mol.).
2. botão acrílico, assentado sobre a abóbada palatina.
3. parafuso, elemento activo do aparelho, o qual imerge na porção acrílica exatamente sobre a rafe palatina.

O aparelho empregado para estágios de dentadura decídua e mista recebe uma pequena modificação. Contém apenas duas bandas na região posterior, sendo adaptadas no 2º molar decíduo ou 1º molar permanente. O dente de ancoragem anterior, o canino decíduo, não recebe banda, e sim, uma extensão da barra de conexão que abraça este dente à semelhança de um grampo em “C”.

O procedimento clínico da expansão rápida da maxila inclui uma fase activa, que libera forças laterais excessivas e outra passiva de contenção. A primeira tem início 24 horas após a instalação do aparelho e implica em acionar o parafuso uma volta completa por dia, 2/4 de volta de manhã e 2/4 de volta à tarde, até a obtenção da morfologia adequada do arco dentário superior. A fase de activação estende-se de 1 a 2 semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar. Já a fase passiva do tratamento compreende a manutenção do aparelho na cavidade bucal por 3 meses, período em que se processa a reorganização sutural da maxila e as forças residuais acumuladas são dissipadas. Passado esse tempo, o aparelho expansor é retirado e substituído por uma placa acrílica palatina de contenção removível, por um período mínimo de 6 meses.


Indicações (segundo Andrew Haas)

• 50% - A) deficiências maxilares reais e relativas.
• 10% - B) estenose nasal grave*.
• 10% - C) classe III cirúrgica e não cirúrgica e pseudo- classe III (funcional).
• 2% - D) paciente com fissura do palatomadura.
• 10% - E) problemas de comprimento de arco em caso de bom padrão.
• 8% - F) onde o deslocamento anterior da maxila é desejável em casos de boa largura
• 10% - G) caso de mordida esquelética profunda para aumento vertical

* HAAS preconiza expansões mínimas de 12 mm.

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES:

• Em uma expansão palatal bem sucedida, a maxila se movimenta para baixo e para frente e, consequentemente a convexidade da face média e a dimensão vertical são aumentadas; porém ambas as alterações são temporárias. A dimensão vertical original se restabelece no término do tratamento ortodôntico, provavelmente devido à atividade dos músculos da mastigação.
  Os casos de alterações verticais acentuadas podem ser controlados com mentoneira de tração vertical após a expansão palatal.
  
  
• No tratamento de expansão rápida da maxila, a sobreposição dentária é imprescindível, posto que, além da esperada recidiva dento-alveolar, a recidiva esquelética também ocorre.
  
  
• Durante as activações, a sintomatologia dolorosa apresenta-se de forma fugaz e suportável, não comprometendo o procedimento, pelo menos em crianças e adolescentes. Essa sintomatologia atinge o pico imediatamente após cada activaçào e declina bruscamente, minutos depois, sendo às vezes necessária uma analgesia em pacientes adultos.
  
  
• A estrutura acrílica do aparelho deve respeitar as áreas nobres do palato, ou seja, a gengivamarginal livre, região das rugosidades palatinas e região distal do primeiro molar permanente.
  
  
• O disjuntor tipo Haas pode liberar forças de até 10 000g, porém a faixa usual é de 4 000 a
  5 000g.
  
  
• A estrutura raramente se abre após os 18 anos, porém a pressão exercida pelo disjuntor irradia através da maxila causando torque e tensões na mesma, a qual responde com oposição do osso na superfície externa da maxila e, novamente, se assemelha aos casos em que a sutura palatina se abriu.
  
  
• De um modo geral, quanto mais velho o paciente, maior será o efeito ortodôntico em detrimento do efeito ortopédico.
  
  
• Depois da terceira volta completa do parafuso , os incisivos recebem o impacto da disjunçào maxilar, caracterizandose, a partir de então, uma relação direta entre a magnitutude do diastema aberto e a quantidade do efeito ortopédico induzido pela expansão. O fechamento do diastema interincisivos ocorre espontaneamente devido à memória das fibras transseptais elásticas se dando primeiramente ao nível de e, posteriormente, ao nível radicular.
  
  
• O instrumento ideal para o diagnóstico, para registrar a disjunção ao nível da sutura palatina mediana, é a radiografia oclusal total da maxila, na qual pode-se observar uma área triangular, radiolúcida, com a base maior voltada para a espinha nasal anterior, região onde a resistência óssea se faz menor ².
  
  
• Em casos de rápida expansão maxilar assistidas cirurgicamente, a activação pode ser mais lenta(2/4 de activação dia), pois a força aplicada é imediatamente liberada.
  
  
• Os dois aspectos mais importantes da expansão rápida da maxila são a ancoragem dentária consistente, ou seja, a ancoragem dento-muco-suportada (ou de ancoragem máxima) são fundamentais para uma estabilidadde a longo prazo.
  
  
• CONCLUSÃO:
  
  O aumento nas dimensões transversais do arco dentário superior, obtido mediante a expansão rápida da maxila, deve-se principalmente, ao efeito ortopédico, o que implica em ganho real da massa óssea e conseqüente aumento do perímetro do arco dentário ², bem como outros benefícios conquistados através da expansão transversa maxilar ³. Esse efeito tão almejado não é privilégio apenas de pacientes até a adolescência